Öğretim Üyelerine Sağlanacak Destekler 
(2547 sayılı kanun'un 39. maddesi uyarınca yurtdışına görevlendirme Bilgi Formu) 
1.	TC Kimlik No	: 
2.	Adı Soyadı 	:
3.	Doğum Tarihi 	:
4.	Üniversitesi 	:
5.	Fakültesi 	:
6.	Bölümü 	:
7.	Anabilim Dalı 	:
8.	Yurtdışına Gideceği Ülke 	:
9.	Görevlendirme Süresi 	:
10.	Gideceği Kurum veya Araştırma Merkezi	: 
11.	Öğrenim Durumu	: 

Derece/U nvan 	Tarih 	Üniversite 	Enstitü/Fakülte/ Yüksekokul 	
a. Lisans 				
b. Yüksek Lisans 				
c. Doktora 				
d. DoçentIik 				
e. Profesörlük 				
12. Öğretim üyesi, kamu kaynaklarını kullanarak, daha önce yurtdışına çıkmış ise; 

	ÜLKE 	Bulunma Amacı 	Destek miktarı 	Destek 	sağlayan 	Tarihler 	
				Kurum 			
1 							
2 							
3 							
4 							
5 							
Yukarıda vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu teyid ediyor ve bilgilerin hatalı olması 
durumunda doğacak yükümlülüğü kabul ediyorum. 
Öğretim Üyesi; 

Ad-Soyad: 

Tarih: 

İmza: